retensio plasenta

1.  Pengertian

                Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahriran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual retensio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsioma. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. (Prawiraharjo, 2005).

                Plasenta tertahan jika tidak dilahirkan dalam 30 menit setelah janin lahir. Plasenta mungkin terlepas tetapi terperangkap oleh seviks, terlepas sebagian, secara patologis melekat (plasenta akreta, inkreta, percreta) (David, 2007)

Retensio plasenta adalah plasenta yang tidak terpisah dan menimbulkan hemorrhage yang tidak tampak, dan juga disadari pada lamanya waktu yang berlalu antara kelahiran bayi dan keluarnya plasenta yang diharapkan.beberapa ahli klinik menangiani setelah 5 menit, kebanyakan bidan akan menunggu satu setengah jam bagi plasenta untuk keluar sebelum menyebutnya untuk tertahan (Varney’s, 2007).

2. Fisiologi plasenta

                Klasifikasi plasenta merupakan proses fisiologis yang terjadi dalam kehamilan akibat deposisi kalsium pada plasenta. Klasifikasi pada plasenta terlihat mulai kehamilan 29 minggu dan semakin meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan, terutama setelah kehamilan 33 minggu. Selama kehamilan pertumbuhan uterus lebih cepat daripada pertumbuhan plasenta. Sampai usia kehamilan 20 minggu plasenta menempati sekitar ¼ luas permukaan miometrium dan ketebalannya tidak lebih dari 2-3 cm, menjelang kehamilan aterm plasenta menempati sekitar 1/8 luas permukaan miometrium, dan ketebalannya mencapai 4-5 cm. Ketebalan plasenta yang  normal jaran melebihi 4 cm, plasenta yang menebal (plasentomegali) dapat dijumpai pada ibu yang menderita diabetes melitus, ibu anemia (HB < 8 gr%), hidrofetalis, tumor plasenta, kelainan kromosom, infeksi (sifilis, CMV) dan perdarahan plasenta. Plasenta yang menipis dapat dijumpai pada pre eklampia, pertumbuhan jani terhambat (PJT), infark plasenta, dan kelainan kromosom. Belum ada batasan yang jelas mengenai ketebalan minimal plsaenta yang masih dianggap normal. Beberapa penulis memakai batasan tebal minimal plasenta normal antara 1,5-2,5 cm.

3. Patofisiologi                                                                                                          

                Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahan tetapi progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi, pada masa retraksi itu lembek namun serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali. Peristiwa retraksi menyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otot-otot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi proses retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang.

4. Fisiologi pelepasan plasenta

                Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kotraksi dan retraksi miometrium  sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi lebih kecil, sehingga plsenta mulai melepaskan diri dari dinding uterus dan tidak dapat berkontraksi atau berinteraksi pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah pemisahan kontraksi uterus berikutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus dan ,mendorongnya keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput ketuban dan bekuan darah retroplasenta (WHO, 2001)

5. Predisposisi retensio plasenta

                Beberapa predisposisi terjadinya retensio plasenta yaitu:

                  a. Grandemultipara

                  b. Kehamilan ganda,sehingga memerlukan implantasi  plasenta yang agak luas

                  c.  Kasus infertilitas, karena lapisan endometriumnya tipis

                  d.  Plasenta previa, karena dibagian ishmus uterus, pembuluh darah sedikit sehingga perlu                  masuk jauh kedalam

                  e.   Bekas operasi pada uterus

6. Penyebab retensio plasenta

                Secara fungsional dapat terjadi karena his kurang kuat (penyebab terpenting), dan plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi disudut tuba), bentuknya (plasenta membranacea, plasenta anularis), dan ukurannya (palsenta yang sangat kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta adhesive.

Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta

Gejala	Separasi/ akreta parsial	Plasenta inkarserata	Plasenta akreta
Konsistensi uterus	Kenyal	Keras	Cukup
Tinggi fundus	Sepusat	2 jari bawah pusat	Sepusat
Bentuk fundus	Diskoid	Agak globuler	Diskoid
Perdarahan	Sedang-banyak	Sedang	Sedikit/tidak ada
Tali pusat	Terjulur sebagian	Terjulur	Tidak terjulur
Ostium uteri	Terbuka	Konstriksi	Terbuka
Separasi plasenta	Lepas sebagian	Sudah lepas	Melekat seluruhnya
Syok	sering	Jarang	Jarang sekali

                                        

7. Tertinggalnya sebagian palsenta

                Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. Penemuan secara dini hanya di mungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ketempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang kerumah dan subinvolusi uterus :

a)      Penemuan secara dini hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan   plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ketempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang kerumah dan subinvolusi uterus.

b)      Berikan antibiotika (sesuai intruksi dokter) karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjukan 3x1 g oral dikombinasi dengan metrodinazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral

c)      Lakukan eksplorasi digital (bidan boleh melakukan) (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase (dilakukan oleh dokter obgyn)

d)     Bila kadar HB < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar HB > 8 g/dL, berkian sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari (sesuai petunjuk dokter kandungan).

8. Tanda dan Gejala

                Gejala yang selalu ada adalah plasenta belum lahir dalam 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul yaitu tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta), gejala yang selalu ada yaitu plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul uterus berkontraksi baik tetapi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

                Penilaian retensio plasenta harus dilakukan dengan benar karena ini menentukan sikap pada saat bidan akan mengambil keputusan untuk melakukan manual plasenta, karena retensio bisa disebabkan oleh beberapa hal antara lain :

Ø  Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Ø  Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium, perlekatan plasenta sebagian atau total pada dinding uterus. Pada plasenta akreta vilii chorialis menanamkan diri lebih dalam kedalam dinding rahim daripada biasa adalah sampai kebatas atas lapisan otot rahim. Plasenta akreta ada yang kompleta, yaitu jika seluruh permukannya melekat dengan erat pada dinding rahim. Plasenta akreta yang parsialis, yaitu jika hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. Plasenta akreta yang kompleta, inkreta, dan precreta jarang terjadi. Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua, misalnya desisua yang terlalu tipis.

Ø  Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / melewati lapisan miometrium.

Ø  Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

Ø  Plasenta inkar serata adalah tertahannya plasenta didalam kavum uteri, disebabkan oleh kontriksi ostium uteri

9. Komplikasi

                Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :

ü  Perdarahan Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit pelepasan hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup.

ü  Infeksi Karena sebagai benda mati yang tertinggal didalam rahim meingkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan pot d’entre dari tempat perlekatan plasenta.

ü  Terjadi polip plasenta sebagai masa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.

ü   Terjadi degenerasi (keganasan) koriokarsinoma

Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-dikariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasive, proses keganasan akan berjalan terus. Sel ini tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan pre kanker, yang bisa berubah menjadi kanker (Manuaba, IGB. 1998:300)

10.   Penanganan Retensio Plasenta

Ø  Tentukan jenis retensio yang terjaid karena berkaitan dengan tindakan yang di ambil.

Ø   Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.

Ø  Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes permenit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri).

Ø  Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual palsenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan.

Ø  Lakukan tranfusi darah apabila diperlukan.

Ø  Berikan antibiotika profilaksis (ampisislin 2 g IV / oral + metronidazole 1 g supositoria/oral).

Ø  Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.

11.   Penanganan plasenta akreta

v  Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam.

v  Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menetukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk kerumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.

12.   Penatalaksanaan retensio plasenta

             Dalam melakukan penatalaksanaan pada retensio plasenta seiknya bidan harus mengambi beberapa sikap dalam menghadapi kejadian retensio plasenta yaitu :

·         Sikap umum bidan melakukan pengkajian data secara subyekitf dan obyektif antara lain : keadaan umum penderita, apakah ibu anemis, bagaimana jumlah perdarahannya, keadaan umum penderita, keadaan fundus  uteri, mengetahui keadaan plasenta, apakah plasenta inkaserata, melakukan tes plasenta dengan metode kustner, metode klein, metode strastman, metode manuaba, memasang infus dan memberikan cairan pengganti.

·          Sikap khusus bidan : pada kejadian retensio plasenta atau plasenta tidak keluar dalam waktu 30 menit bidan dapat melakukan tindakan manual plasenta yaitu tindakan untuk mengeluarkan atau melepas plasenta secara manual (menggunakan tangan) dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri (Depkes, 2008).

·          Prosedur palsenta manual dengan cara :

Langkah	Cara melakukan	Gambar
	Persiapan: pasang set dan cairan infus, jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan, lanjutkan anastesia verbal atau analgesia per rektal, siapkan dan jelaskan prosedur pencegahan infeksi
	Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri: pastikan kandung kemih dalam keadaan kosong; jepit tali pusat dengan klemp pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai
	Secara obstetrik masukkan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah) kedalam vagina dengan menelusuri sisi bawah tali pusat, setelah mencapai bukaan serviks, kemudian minta seorang asisten / penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus
	Sambil menahan fundus uteri, masukkan tanagn kedalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. Bentangkan tangan obstetric menjadi datar seperti memberi dalam (ibu jari merapat kadi telunjuk dan jari-jari lain merapat), tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah. Bila plasenta berimplentasi di korpus belakang, tali pusat tetap disebalah atas dan sisipkan ujung jaru-jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tngan menghadap ke bawah (posterior ibu).
	Bila di korpus depan maka pindahkan tangan kesebalah atas tali pusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara plasenta dandinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas (anterior ibu), setelah ujung-ujung jari masuk diantara palsenta dan dinding uterus maka perluasan plasenta dengan jalan menggeser tangan ke tangan kiri sambul geserkan ke atas (cranial ibu) hingg semua perlekatan plasenta terlepas dari dinding uterus
	Sementara satu tangan masih didalam kavum uteri lakukan eksplorasi untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal.
	Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simpisis (tahan segmen bawah uterus) kemudian intruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan membawa plasenta keluar (hindari adanya percikan darah)
	Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan supra simpisis) uterus ke arah dorso kranial setelah plasenta dilahirkan dan tempatkan plasenta dalam wadah yang telah disediakan.
	Lakukan tindaan pencegahan infeksi dengan cara dekontaminasi sarung tangan (sebelum dilepaskan) dan peralatan lain yang digunakan, lepaskan dan rendam sarng tangan dan peralatan lainnya didalam larutan klorin 0,5% selam 10 menit, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
	Lakukan pemantauan pasca tindakan, pastikan tanda vital ibu, catat kondisi ibu, dan buat laporan tindakan, tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih diperlukan dan asuhan lanjutan, beritahukan pada ibu dan keluarga bahwa tindakan telah selesai tapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan, lanjutan pemantauan ibu hingga 2 jam pasca tindakan sebelum pindah ke ruang rawat gabung

Catatan :

a.       Bila tepi plasenta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sama tinggi dengan dinding uterus maka hentikan upaya plasenta manual karena hal itu menunjukkan plasenta inkreta (tertanam dalam miometrium).

b.      Bila hanya sebagian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya melekat erat maka hentikan pula plasenta manual karena hal tersebut adalah plasenta akreta. Untuk keadaan ini sebaiknya ibu diberi uterotonika tambahan (miso[rostol 600 mcg per rektal) sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

Indikasi melakukan plasenta manual

Ø  Perdarahan mendadak sekitar 400-500 cc

Ø   Riwayat HPP habitualis

Ø  Post operasi

                  ·  Transvaginal

                  · Transabdominal

Ø  Penderita dalam keadaan narkosa atau anesthesi umum.

Komplikasi plasenta manual

Komplikasi plasenta manual diantaranya :

-          Perforasi karna tipisnya tempat implantasi palsenta

-            Meningkatnya kejadian infeksi asenden

-          Tidak berhasil karena perlekatan plasenta, dapat menimbulkan perdarahan yang sulit dihentikan

Dapat dikatakan plasenta manual pada retensio yang tidak menimbulkan perdarahan harus berhati-hati karena  kemungkinan perlekatan sangat erat, sehingga menimbulkan perdarahan.